Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Как получить страховой полис обязательного медицинского страхования?». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Обязательное медицинское страхование (бесплатное) — важная часть социальной системы государства. Любой гражданин РФ — вне зависимости от социального статуса, места жительства и уровня дохода — имеет право на лечение в рамках этой программы. Впрочем, услуги являются условно бесплатными: все работодатели производят отчисления в соответствующий фонд, а из него деньги уходят в поликлиники и больницы.
Договор обязательного медицинского страхования — это письменное соглашение, заключаемое между страховщиком и страхователем, на основании которого страховщик обязуется организовывать оказание бесплатной медицинской помощи застрахованному лицу и осуществлять финансовый контроль за деятельность медицинских учреждений, а страхователь обязуется оплачивать предусмотренные договором страховые взносы. Форма договора обязательного медицинского страхования, порядок его заключения и условия которые должны в нем содержаться устанавливаются правительством РФ. Но в обязательном порядке должен содержать информацию о:
- наименовании сторон;
- сроках действия договора;
- численности граждан подлежащих страхованию;
- внесение страховых взносов;
- права и обязанности сторон;
- ответственности сторон.
Деньги на ДМС берутся из прибыли предприятия. Соответственно, снижается его налогооблагаемая база. Однако этим преимуществом можно воспользоваться только при наличии следующих условий:
- Период действия страхового соглашения не меньше года.
- Деньги на программу ДМС включены в траты, не облагаемые налогом, в объеме не больше 6% от суммы трат, которые направляются на выплату зарплат. Исключение – ДМС для внештатных специалистов.
- При учете выплат по программе ДМС фиксируются или выплаты страховой компании, или компенсации трат сотрудников на медицинское обслуживание по страховому соглашению.
При наличии этих условий траты включаются в состав расходов. Данное правило оговорено статьей 255 НК РФ.
Работодатель имеет право оформлять на одного сотрудника несколько страховых полисов. Однако, согласно письму Минфина от 29 июля 2013 года № 03-03-06/1/30023, требуется учитывать предел трат на оплату труда. Норматив включает в себя трату на зарплату всех работников, а не только застрахованных лиц. Он объединяет в себе также вознаграждения ФЛ, которые сотрудничают с компанией по гражданско-правовым договорам.
Если страховое соглашение актуально для нескольких периодов, база рассчитывается следующим образом:
- Увеличивающийся итог с даты действия соглашения до завершения актуального периода.
- Со следующего периода до завершения действия соглашения.
Данные правила установлены письмом УФНС от 6 мая 2010 года. Траты по страховке будут учитываться не раньше отчетного периода, в котором произошло перечисление премии. Они распределяются равномерно на протяжении всего срока действия соглашения. Деньги, которые переводятся по страховым договорам, облагаться НДФЛ не будут. Данное правило регулируется пунктом 3 статьи 213 НК РФ. Также из выплат не вычитаются страховые взносы. Однако актуально это только в том случае, если страховой договор действует не меньше года.
Сравнительная характеристика обеих систем
| ОМС | ДМС | |
| Условия | Определяет государство, клиент не может повлиять на выбор. | Определяет страховщик, клиент выбирает пакет услуг. |
| Услуги | Стандартный набор, региональные власти могут расширить список. | Несколько вариантов по разной цене. |
| Выбор поликлиники | Любая государственная. Сменить клинику можно не чаще раза в год. | Зависит от выбранного пакета страхования. |
| Цена | Бесплатно. | От 20 тысяч и выше. |
| Источник финансирования | Взносы работодателей, государственный бюджет. | Личный доход или взнос работодателя. |
| Визит к врачу | В обычном порядке — по записи или живой очереди. | Есть приоритет в обслуживании. |
| Стандартные анализы и исследования | Покрываются полисом. | Могут быть ограничения на количество процедур за определенное время. |
| Специализированные анализы и исследования | По направлению врача или за отдельную плату. В первом случае возможно длительное ожидание. | По направлению врача. Могут быть платными или бесплатными в зависимости от выбранной программы. |
| Госпитализация | Предусмотрена. |
Зависит от условий программы. |
| Вакцинация | Предусмотрена. | |
| Специфическое лечение |
По общей очереди или по квотам. |
|
| Реабилитация | ||
| Лечение хронических заболеваний | Предусмотрено. | |
| Индивидуальные условия | Нет. |
Что не будут лечить по полису
Ни ОМС, ни ДМС нельзя назвать абонементами в клиники. Страховые компании не оплатят лечение и анализы, проведенные по собственному желанию, косметические операции и пребывание в санаториях. По государственному полису нельзя получить дополнительные прививки, установить зубные протезы или лечь в вип-палату.
С добровольным страхованием все еще сложнее. Список случаев, не попадающих под условия ДМС, указывается в договоре. Как правило, в него входят:
- хронические и серьезные заболевания (туберкулез, гепатит, бесплодие и тому подобное);
- профилактические обследования (например, флюорография по желанию клиента, а не по показаниям);
- медицинские услуги, оказанные в другом регионе;
- травмы, полученные в результате чрезвычайных ситуаций, алкогольного или наркотического опьянения, попыток суицида.
Отличие полисов ДМС и ОМС
|
ДМС |
ОМС |
Примечание |
|
Добровольный вид страхования по самостоятельной выбранной программе. |
Обязательное государственное страхование (основание — ФЗ № 326 от 29.11.10г.). |
ДМС финансируется за счет средств страхователя, ОМС — за счет госбюджета. |
|
Участники: |
||
|
|
|
|
Виды заболеваний (страховое покрытие): |
||
|
Установлены Постановлением Правительства РФ №1492 от 2017 г.
|
Страхователь определяет самостоятельно до заключения договора страхования. |
Условия ОМС — общие, для всех застрахованных лиц. При ДМС страховщик разрабатывает индивидуальные условия страхования для каждого клиента. |
|
Порядок оказания помощи: |
||
|
В порядке «живой очереди». |
Дистанционная запись на прием в удобное для пациента время. |
|
|
Срок действия: |
||
|
Не ограничен. |
От 1 года. |
|
|
Стоимость: |
||
|
Бесплатно. |
Зависит от возраста, состояния здоровья, пола застрахованного, количества и видов услуг. |
Чем старше человек, тем дороже ДМС (коэффициент возрастания начинают применять с 30 лет). Страховка для мужчины обойдется дороже, чем для женщины (страховщики относят мужчин к группе повышенного риска для жизни и здоровья). Стоимость полиса повышается, если в программу страхования включены дорогостоящие услуги (например, стоматология) или много разных услуг. |
Порядок оформления возврата
В обоих случаях для получения денежных средств требуется подача заявления вместе с необходимыми документами. Различия будут заключаться только в том, куда обращаться, и в индивидуальном порядке приема этих заявлений.
Для возврата суммы по полису ОМС нужно обращаться в страховую компанию, указанную в полисе. При подаче заявления потребуется:
- личный паспорт гражданина;
- непосредственно сам полис;
- документы, подтверждающие оплату медицинской помощи;
- справка медицинской организации, в которой указано оказанное лечение, диагноз и прочие сведения о болезни человека.
На основании предоставленных документов и заявления страховая компания должна его рассмотреть и принять решение о возврате денежных средств.
Для получения налогового вычета необходимо обращаться в налоговые органы. При этом обращаться нужно в следующем году за тем, в котором проводилось лечение, но не позднее 3 лет. Для этого нужно подать заявление, а также представить следующие документы:
- заполненную декларацию о доходах за прошедший год;
- личный паспорт гражданина;
- платежные документы, подтверждающий факт оплаты лечения;
- договор об оказании услуг;
- заверенную копию лицензии медицинского учреждения.
Также можно компенсировать оплаченное лечение не только свое, но и супруга, родителей или несовершеннолетних детей. Организация должна иметь соответствующую лицензию. Других способов вернуть деньги по полису не существует.
Как получить выплату по медицинской страховке?
Правительство РФ посчитало, что предполагаемые страховые выплаты по договорам, заключенным до 1922 года, необходимо рассматривать как внутренний долг перед гражданами. Производить расчет компенсаций и их выплаты поручено полному преемнику страховой компании «Госстрах» СССР — ПАО СК «Росгосстрах».
Специально для работы с обращениями населения было открыто подразделение по расчету компенсаций. Выясним, кому полагается компенсация страховых выплат в 2018 году.
По какой схеме выплачивается компенсация страховых выплат Страховая компания «Росгосстрах» сама по себе не занимается выплатами компенсаций — деньги поступают из федерального бюджета, а страховщик только регистрирует документы.
Система ОМС не предусматривает никаких денежных выплат и компенсаций гражданам, обращавшимся или не обращавшимся за медицинской помощью. И в ней не существует такого понятия, как «выделенные, но непотраченные (невостребованные) деньги» — все средства из ФОМС направляются только в медицинские учреждения (поликлиники и больницы) за фактически оказанные населению услуги в рамках государственной бесплатной медицины! То есть никаким образом получить «неиспользованные медицинские услуги» в виде денежной компенсации закон не предусматривает! Если пациент не обращался за медицинской помощью, то государство не выделяло денег на его бесплатное лечение и медицинская организация не получила их за услуги в рамках системы ОМС, которые не были оказаны.
Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи за счет бюджетных средств предоставляется:
- гражданам Республики Казахстан,
- кандасам,
- беженцам,
- иностранцам, постоянно проживающим на территории Республики Казахстан (и имеющим вид на жительство),
- лицам без гражданства, постоянно проживающим на территории Республики Казахстан (и имеющим вид на жительство).
Иностранцы и лица без гражданства, временно пребывающие в Республике Казахстан, лица, ищущие убежище, имеют право на получение ГОБМП при заболеваниях, представляющих опасность для окружающих.
ГОБМП оказывается гражданам независимо от статуса застрахованности.
В гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) входят:
- Услуги скорой помощи, в том числе с привлечением медицинской авиации в определенных случаях.
- Услуги первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), в том числе:
1) диагностика, лечение и управление наиболее распространенными заболеваниями; 2) профилактические осмотры целевых групп населения (детей, взрослых); 3) иммунизация (вакцинация); 4) формирование и пропаганда здорового образа жизни; 5) мероприятия по охране репродуктивного здоровья; 6) наблюдение за беременными и за родильницами в послеродовом периоде;
7) санитарно-противоэпидемические и санитарно-профилактические мероприятия в очагах инфекционных заболеваний.
- Специализированная медицинская помощь в амбулаторных условиях:
1) профилактика и диагностика ВИЧ-инфекции и туберкулеза; 2) услуги при травмах, отравлениях или других неотложных состояниях, в том числе услуги мобильной бригады при заболеваниях, вызывающих ухудшение эпидемиологической ситуации в стране и в случаях подозрения на них для всех лиц, независимо от статуса застрахованности; 3) диагностика и лечение при социально значимых заболеваниях;
4) диагностика и лечение при хронических заболеваниях, подлежащих динамическому наблюдению.
- Специализированная медицинская помощь в стационарозамещающих условиях:
1) лечение при социально значимых заболеваниях; 2) услуги стационара на дому при заболеваниях, вызывающих ухудшение эпидемиологической ситуации в стране и в случаях подозрения на них для всех, независимо от статуса застрахованности;
3) лечение при хронических заболеваниях, подлежащих динамическому наблюдению.
- Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях, оказываемая:
1) при изоляции лиц, находившихся в контакте с больным инфекционным или паразитарным заболеванием, представляющим опасность для окружающих, а также бактерионосителей, вирусоносителей и лиц с подозрением на инфекционное или паразитарное заболевание, представляющее опасность; 2) при лечении инфекционных, паразитарных заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих; 3) экстренная помощь людям, независимо от статуса застрахованности, в том числе проведение лечебно-диагностических мероприятий в приемном отделении круглосуточного стационара;
4) в плановом порядке.
- Медицинская реабилитация:
1) при лечении основного заболевания;
2) для больных туберкулезом.
- Паллиативная медицинская помощь.
- Обеспечение препаратами крови и ее компонентами при наличии медицинских показаний при оказании специализированной медицинской помощи.
- Патологоанатомическая диагностика при оказании специализированной медицинской помощи в амбулаторных, стационарозамещающих и стационарных условиях.
- Направление казахстанцев на лечение за рубеж и (или) привлечение зарубежных специалистов для проведения лечения в отечественных медицинских организациях.
- Обеспечение лекарственными средствами, медицинскими изделиями, специализированными лечебными продуктами, иммунобиологическими лекарственными препаратами.
Как проверить свой статус в системе ОСМС?
Проверить свой статус в системе обязательного медицинского страхования можно несколькими способами.
- Портал электронного правительства Egov.kz.
Для этого в разделе «Здравоохранение» необходимо найти услугу «Выдача информации об участии в качестве потребителя медицинских услуг и о перечисленных суммах отчислений и (или) взносов в системе обязательного социального медицинского страхования», кликнуть на кнопку «Заказать услугу», указать ИИН. Результат появится в течение 10 минут.
- Официальный сайт Фонда социального медицинского страхования fms.kz.
Всплывающее окно «Определить статус» расположено в правом углу на странице сайта. Достаточно кликнуть на него и указать ИИН.
- Мобильное приложение Qoldau 24/7.
Для этого в меню необходимо выбрать раздел «Проверить статус застрахованности», далее – ввести ИИН. В окне появится статус и информация о наличии платежей за предшествующие 12 месяцев. Скачать приложение можно в PlayMarket и AppStore.
- Бот @SaqtandyrýBot в Telegram.
Страхуйся и инвестируй
Накопительное страхование в Беларуси используется как инвестиционный инструмент в дополнение к основной функции полиса. При накопительном страховании детей вы можете накопить какую-то сумму денег к тому момент, когда ваш ребенок достигнет определенного возраста. И сумму, и возраст вы определяете самостоятельно.
В период действия договора родитель или другой родственник периодически должен уплачивать страховые взносы, которые накапливаются на личном счете. Дополнительно на них начисляются проценты. Одновременно ребенок получает страховую защиту на весь период накопления: в случае причинения вреда здоровью ребенка выгодоприобретатель (например, родитель) получит страховую выплату.
Подобная страховая услуга доступна и взрослым. Если к концу срока договора клиент жив и здоров, то накопленные средства возвращаются ему в виде единовременной выплаты всей накопленной суммы с процентами. В случае, если в течение срока действия полиса уже были выплаты по вреду здоровью, то итоговая сумма будет скорректирована с их учетом.
В самом трагическом случае – случае смерти застрахованного – страховую сумму «по смерти» получат его близкие. А в случае полной потери трудоспособности застрахованного лица производится страховая выплата «по инвалидности».
Существуют также специальные пенсионные программы страхования. Такие программы доступны только для совершеннолетних граждан. В отличие от описанной выше программы накопления, страховые выплаты производятся при выходе застрахованного лица на пенсию и при несчастных случаях.
Особенность такого вида страхования заключается в возможности получать страховую выплату как единовременно, так и в рассрочку, то есть в виде регулярной прибавки к пенсии (в этом случае размер дополнительной пенсии индексируется).
Какая страховка подходит для путешествия
Для поездок за границу нужна страховка ВЗР (для выезжающих за рубеж). Она гарантирует вам экстренную медицинскую помощь, если, допустим, вы отравились несвежим кокосом или упали с лестницы.
Базовый полис ВЗР включает только лечение и медицинскую транспортировку в определенном объеме. Но его можно дополнить медпомощью в особых случаях (например, при беременности), страхованием багажа, документов и гражданской ответственности, а еще страхованием от несчастного случая, невыезда и задержки рейса. При этом бумажек больше не станет. Все опции можно добавить к полису ВЗР — получится один договор, который покрывает все возможные риски.
Для путешествий по России теоретически вам хватит обычного полиса обязательного медицинского страхования (ОМС). Но с ним не разгуляешься: к полису ОМС прилагаются только очереди длиной с Волгу. Если хотите, чтобы страховка покрывала дополнительные риски: к примеру, эвакуацию вертолетом с горного курорта или задержку рейса, имеет смысл оформить полис путешественника по России и расширить его так же, как полис ВЗР.
Страхователь (выгодоприобретатель, застрахованный) — это все вы, а не три разных человека: так вас могут называть в договоре страхования.
Страховщик (страховая компания) — организация, с которой вы заключаете договор, она оплачивает лечение и другие расходы по страховому случаю.
Страховой случай — событие, которое предусмотрено договором и по которому страховщик выплатит возмещение. Все, что не входит в вашу страховку, считается нестраховым случаем и не будет возмещено.
Страховая сумма (сумма покрытия, лимит ответственности) — максимум, который страховая за вас заплатит. Эта сумма включает расходы на больницу, медицинский транспорт и все остальное. Если выбрали покрытие 30 000 $, а вертолет с камчатского вулкана обошелся в 10 тысяч, на лечение останется 20 тысяч.
Ассистанс (сервисная компания) — ваш помощник в поездке. Заболели — звоните в ассистанс, а они обзвонят остальных. Их работа — вызвать вам скорую, найти больницу, организовать транспорт и решить возникшие по ходу дела проблемы.
Франшиза — это сумма, которую страховщик может не платить согласно договору страхования. Чаще всего франшиза безусловная, то есть оплачивается в любом случае. Например, вы нашли страховку с франшизой в 30 $. В отпуске заболело горло, и вы обратились к врачу, который выставил счет на 45 $. Из них 30 $ вы выложите сами, а 15 $ — страховая. Полисы с франшизой стоят дешевле, но если наступит страховой случай, скорее всего, экономия не оправдается. Поэтому опытные путешественники предпочитают страховку без франшизы.
Денежное возмещение по ДМС
Существуют специальные программы ДМС, которые предусматривают компенсацию застрахованному лицу понесенных затрат на лечение. Например, если это полис по обеспечению лекарственными препаратами. В таких ситуациях необходимо согласовать проводимые мероприятия со страховой компанией и убедиться в их соответствии договору. Страховая выплата (возмещение расходов) в этом случае осуществляется в следующем порядке:
- После прохождения лечения застрахованное лицо собирает пакет документов, необходимых для признания обоснованности понесенных расходов. В него входят:
- Заявление в страховую компанию. Его можно подать в течение 90 дней со дня прохождения процедур;
- Договор с клиникой на оказание платных медицинских услуг;
- Направление на процедуры от врача или выписанный рецепт;
- Подтверждение оплаты процедур или медикаментов: счет, чек (квитанция);
- Выписка из карты больного, заверенная подписью и печатью медицинской организации;
- Документы, подтверждающие факт наступления страхового случая.
- На основании полученных данных страховая компания составляет и проверяет акт страхового случая в течение 20 рабочих дней.
- Возмещение средств происходит в срок до 15 рабочих дней со дня утверждения страховщиком акта. Оплата производится наличным способом или безналичным переводом застрахованному лицу.
Отказывают в возмещении тех или иных процедур достаточно редко — обычно так происходит, если страхователь плохо прочитал договор или намеренно пытался обмануть страховщика.
Наверное, наиболее распространенной причиной, по которой обычно врачи отказывают в оказании медицинской помощи, заключается в отсутствии постоянной прописки в том населенном пункте, где человеку приходится обращаться за помощью. Однако отказывают на этом основании врачи совершенно не законно. Медицинский страховой полис действует по всей России, независимо от конкретного населенного пункта. Постоянно имейте это в виду и при необходимости напоминайте об этом работникам медицинских учреждений, пытающимся отказать вам в оказании услуг, ссылаясь на то, что вы не прописаны в их городе.
В случае, когда вы планируете находиться в чужом городе достаточно долго, обращаясь при этом к врачам за услугами, они должны прикрепить вас к ближайшей к месту фактического проживания клинике, даже если вы не имеете временной прописки. А оказывать скорую медицинскую помощь должны всем и в любой медицинской клинике, даже в случае отсутствия медицинского полиса и прописки.
Медицинская помощь оказывается гражданам в трех формах — плановая, неотложная и экстренная.
Экстренная форма предусматривает оказание медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. При этом медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.
Неотложная форма предусматривает оказание медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.
Плановая форма предусматривает оказание медицинской помощи при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
В зависимости от этих форм Правительством Российской Федерации устанавливаются предельные сроки ожидания медицинской помощи.
Так, сроки ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должны превышать 2 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.
В соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан при оказании медицинской помощи в рамках Программы и территориальных программ не подлежат оплате за счет личных средств граждан:
— оказание медицинских услуг;
— назначение и применение в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, при оказании медицинской помощи в экстренной и неотложной форме лекарственных препаратов по медицинским показаниям:
а) включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;
б) не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям:
-
назначение и применение медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания по медицинским показаниям;
-
размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям;
-
для детей в возрасте до четырех лет создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации, а для ребенка старше указанного возраста — при наличии медицинских показаний;
-
транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в случае необходимости проведения ему диагностических исследований при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь.
Действует ли полис после увольнения
После того, как сотрудник увольняется из организации, он должен сдать полис. Человек не имеет право пользоваться им дальше.
Для прекращения действия страховки необходимо обратиться в страховую компанию с письменным соглашением. Этим должен заниматься не сам застрахованный, а представитель страхователя. К заявлению нужно приложить список уволенных сотрудников с указанием даты прекращения трудового договора.
Если работодатель по каким-либо причинам забудет обратиться в СК, а уволенный работник продолжит пользоваться полисом, то фирма может потребовать взыскание страховых взносов. Однако доказать факт мошенничества будет непросто.
При оформлении ДМС для сотрудников выигрывают все стороны, однако стоит привлечь к этому процессу опытного юриста, который поможет сделать правильный выбор. Страховые компании могут работать нечестно, не рассказывают обо всех подводных камнях, из-за чего в процессе сотрудничества возникают неприятные сюрпризы. Зная особенности и средние расценки ДМС, можно обойти стороной ненадежных партнеров.